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关于冠脉造影与冠脉CTA

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，已经被人们所耳熟能详。那么，诊断冠心病的手段有哪些呢？

除了心电图、运动负荷心电图、心脏彩超以外，更精确地诊断与评估冠脉狭窄情况还要依赖于更高级的影像技术，比如冠脉CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)或冠脉血管造影(coronary arteriography, CAG)。随着科技的革新与进展，上述两项技术已在各大医院已经得到普及，许多冠心病患者借助于此得以明确诊断，进行规范治疗。

那么，冠脉CTA与冠脉造影究竟有何区别，临床患者又该如何选择呢？今天小编就带大家一窥全貌。

01  冠脉CTA与冠脉造影是一回事吗？

不是的！冠脉CTA是通过外周肘静脉注射含碘的造影剂，其后在一定时间内流经冠状动脉(专指心脏供应血管)，借助64层螺旋CT断层扫描与电脑软件三维重建，进而还原出冠脉全貌，利用造影剂的充盈缺损反映冠脉血管狭窄情况。

而冠脉造影则是通过桡动脉(少数穿刺尺动脉或股动脉)穿刺置管，将造影导管放置于主动脉根部的左/右冠脉开口处，在X线透射下通过造影导管注射造影剂，实时动态地观察血管走形与管腔狭窄情况，是目前诊断冠心病的金标准。

冠脉造影(a, b)与冠脉CTA(c)示意图

LM, 左主干; LAD, 前降支; Cx, 回旋支; RCA, 右冠脉

02  冠脉CTA与冠脉造影检查的目的有哪些？

冠脉CTA与冠脉造影目的主要包括：

(1)诊断冠心病：当左/右冠脉主干或其主要分支管腔内直径狭窄≥50%时，即可诊断冠心病；

(2)评估冠脉狭窄情况：血管直径狭窄0~20%是为无明显狭窄，20%~50%为轻度狭窄，50%~70%为显著狭窄，>70%为重度狭窄。通常当管腔直径狭窄≥75%时，既有冠脉内支架或球囊成型介入治疗指征。

03  哪些患者应该推荐去做冠脉CTA与冠脉造影检查？冠脉CTA与冠脉造影检查在临床实际中应当如何选择？

凡是心电图有心肌缺血表现，静息下或活动后胸闷、胸痛的患者建议尽量完善冠脉CTA或冠脉造影检查。

冠脉CTA的优点首先是无创性检查，危险性较低，易于接受，尤其是基础疾病较多、病情较重的患者。其次，冠脉CTA图像重建后可以从任意角度旋转观察，通过电脑软件设置对狭窄截面进行计算分析，能够方便地显示斑块，并对斑块的形态(偏心或环形)、范围(局限新、阶段性或弥漫性)和位置进行判定；特别是对于冠脉解剖与走形变异者，冠脉造影往往不容易找到冠脉开口，而冠脉CTA则能够很容易显示解剖异常或变异血管。

此外，冠脉CTA对于冠状动脉肌桥的检出敏感性更高，而冠脉造影对于走形较短或管腔压缩不严重的冠脉肌桥目视下容易漏诊。

然而，冠脉CTA也存在自身的局限性。首先，冠脉CTA在空间分辨率上尚不及冠脉造影，显示冠脉血管能力有限，且无法提供冠脉内血流分级情况；其次，冠脉CTA对患者心率和心律有一定要求，心率过快或伴有快速性心律失常者将影响CT断层扫描与成像质量；此外，冠脉严重钙化者也会明显影响冠脉CTA对于血管狭窄程度的评判。

冠脉造影由于其有创性与操作过程中可能出现的局部血肿、血栓形成以及造影剂过敏等风险，使得许多心血管病患者初次闻之便望而生畏。实际上，随着器械不断改进与手术操作普及，目前冠脉造影已经逐渐成为一种相对安全的冠脉微创检查。由于其评判冠脉狭窄程度的简洁快速、高效准确以及当即桥接冠脉内介入治疗等优点，逐渐为广大医患群体所接受。简而言之，对于反复胸闷、胸痛，症状持续时间较长或近期发作频繁，心电图提示大范围严重缺血或出现动态改变，长期合并有高血压、糖尿病、吸烟饮酒史、高龄男性或绝经较早女性患者，建议进行冠脉血管造影检查。而对于冠心病常规筛查者，可以考虑冠脉CTA检查。

04  哪些情况下不适宜做冠脉CTA与冠脉造影检查？

无论是冠脉CTA或冠脉造影检查，均需使用含碘的造影剂(经肾脏排泄)，因此对于造影剂过敏者或严重肾脏疾病者禁忌。

冠脉造影检查要求患者能够保持较长时间平卧，因此严重脊柱畸形、背部外伤以及严重心功能不全无法耐受手术者禁忌。

此外，冠脉造影需要穿刺动脉与常规抗血小板、抗凝治疗，因此存在凝血功能异常、血小板减低者相对禁忌。而冠脉CTA除过对造影剂无过敏和肾功能相对正常要求以外，对于心率也有一定要求，心率过快或伴有频发早搏或房颤者不建议冠脉CTA检查，否则影响重建后成像质量。

05  冠脉CTA与冠脉造影检查没有明显狭窄是不是就可以排除冠心病？

不一定。冠脉CTA与冠脉造影检查其实只能看到心外膜大血管，对于前小动脉和小动脉等冠脉微循环评估有限。据报道，约有1/3有心绞痛和心电图缺血改变的女性，冠脉造影检查无阻塞性冠心病，而是与冠脉微血管病变有关，特别是绝经后女性多见，可能与雌激素受体有关。

最后，小编在这里提醒大家，冠心病患病已经非常普遍，随着年龄增加发病率不断增加，且已呈现出年轻化趋势。当您在家中或活动时反复出现胸闷、胸痛时，一定及时就近就医，简单的一张心电图就能够简便迅速地评估病情严重程度。当您确诊冠心病后，也不必忧心忡忡、担惊受怕，只需做到规律服药，做好血压、血糖、血脂与体重的监测与管理，适当运动锻炼，随身备用速效救心丸、硝酸甘油等急救药品，就能极大程度减少心血管意外事件的发生。

冠脉造影所见(a)与冠脉微循环(b)

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