医药知识

心血管疾病 CVD

心血管疾病是当今威胁人类健康最严重的疾病之一。我国居民所患心血管疾病以缺血性心血管疾病（包括冠心病和脑血栓）为主，其病理基础是动脉粥样硬化，而血脂异常是引发的主要危险因素。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，我国成人血脂异常总体患病率高达40.4%，低高密度脂蛋白血症的患病率为33.9%，较以往明显升高。因此，对血脂异常的诊断、治疗及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险评估和防治具有重要意义。

一、认识血脂与脂蛋白

血脂是血液中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂的总称。血脂几乎不溶于水，需要乘坐私人交通工具载脂蛋白形成脂蛋白，才可以在血液中来去自如。脂蛋白根据其密度由低到高可分为:乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL。临床上血脂检测的基本项目为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）和高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C），通过测定LDL-C和HDL-C水平，评估冠心病、动脉粥样硬化性心血管疾病发病的风险。

二、LDL-C和HDL-C傻傻分不清？

血脂化验单中的低密度脂蛋白胆固醇LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇HDL-C，它们俩究竟谁高谁低、谁好谁坏，您是否傻傻分不清？

1、LDL-C是“坏”的胆固醇

胆固醇占LDL比重的50%左右，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，我们可称其为“最富油”的脂蛋白。它“富油”，却不吝啬，主动将胆固醇转运到外周组织，努力实现共同“富油”。这一举动可以导致血管壁损害，脂肪沉积在血管壁上，形成动脉粥样硬化，引发脑梗死，心肌梗死等。不禁感叹：总有刁民想害朕！

2、HDL-C是“好”的胆固醇

HDL-C可谓出淤泥而不染，忠心耿耿，可以将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆汁酸的形式排泄出去，被称为血管内的“脂质清道夫”。如此以来，血脂不高了，血管安全了，整个人都年轻了呢！

三、ASCVD的危险评估？[1]

血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险。早期检出血脂异常个体，评估ASCVD发病风险，根据不同ASCVD危险分层决定控制目标和干预力度，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。

根据上图所示，我们可以看到，符合以下两种情况直接评为极高危和高危：

极高危：ASCVD患者，ASCVD是动脉硬化性心血管疾病(atherosclerotic  cardiovascular disease）英文字母的缩写。包括脑卒中、冠心病等心血管疾病。

高危：一种情况是低密度脂蛋白≥4.9mmol/L或总胆固醇≥7.2mmol/L直接评估为高危；另一种情况是年龄大于等于40岁的糖尿病患者，1.8mmol/L≤低密度脂蛋白<4.9mmol/L，或3.1mmol/L≤胆固醇<7.2mmol/L直接评估为高危。

除了以上情况，根据TC和LDL-C不同水平，结合有无高血压以及年龄、性别、吸烟、高密度脂蛋白偏低等危险因素的个数评估未来10年ASCVD发病危险。

对年龄小于55岁，ASCVD未来10年发病危险评估为中危的人群需评估余生危险，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，从而可以对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。评估方法：如果具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCVD余生危险调整为高危。这些危险因素包括：（1）收缩压≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100mmHg；（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L（200 mg/dl）；（3）HDL-C＜1.0mmol/L（40 mg/dl）（4）体重指数（body mass index，BMI）≥28kg且年龄≥40岁。

四、血脂异常的非药物干预措施

血脂水平受多种因素的影响，如年龄、性别、遗传、饮食、运动、吸烟、肥胖、某些药物（孕激素、类固醇激素等）等，其中年龄、性别、遗传是不可改变因素，但是大部分的影响因素是可改变的，要坚信我命由我不由天。健康的生活方式是血脂异常治疗的基础措施，可以降低所有年龄段人群的ASCVD风险，且贯穿整个治疗过程。包括合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒。

1、控制体重 

如何判断超重或肥胖呢？首先我们了解几个指标：

（1）体检中的体质指数（BMI）：即体重（kg）÷身高²（㎡），是衡量人体胖瘦程度的简单方法。当BMI≥24，人体就处于超重的状态；当BMI≥28，就属于肥胖了。根据是否伴有超重或肥胖相关疾病前期[2]（血压正常高值、血脂边缘升高、糖尿病前期、高尿酸血症等）、相关疾病（2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、女性不孕、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、痛风等）及疾病并发症，对超重或肥胖分期来评估未来发生心血管疾病风险。

（2）中心性肥胖：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm即为中心型肥胖。一般预示着内脏脂肪增多，比单纯性肥胖对身体带来的影响更大，是高血压、高血脂、糖尿病等很多慢性病的基础源头。

血脂异常的超重或肥胖者应减少每日食物总能量，每日减少300-500kcal，改善饮食结构，增加身体活动，可使体重减少10%以上，将BMI控制在18.5-23.9的正常范围。

2、合理膳食

在饮食中增加卵磷脂、DHA、EPA等不饱和脂类的摄入可以增加好的胆固醇。改善饮食结构，选择健康的食物，如水果、蔬菜、豆类、禽肉、鱼类（特别是海鱼），减少动物脂类的摄入，减少富含反式脂肪酸的油炸类食品、烘培食品的摄入，选择低生糖指数的粗粮和富含膳食纤维的食物，有助于减少坏的胆固醇。

3、科学运动

建议每周5-7天，每次30分钟中等强度代谢运动。运动是有风险的，对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估安全性后，再进行身体活动，或在专业医师指导下进行运动风险评估，开具运动处方，科学运动。一般开始运动前应先了解运动的四项基本原则，即FITT： 

（1）运动频率F（frequency）：即多长时间运动一次，根据身体情况，一般建议每周至少5天有氧运动。

（2）运动强度I（intensity）：运动强度的判断可以通过期望强度心率作为评价指标。它的计算方法是：

期望强度心率=（最大心率-安静心率）×期望强度百分比+安静心率

其中最大心率=220-年龄，期望强度百分比根据运动目标，如果为了锻炼心肺耐力，建议期望强度按40%~60%计算，如果为了减肥，期望强度按50%，也就是最大脂肪氧化强度。

平时不运动者，刚开始的有氧运动以持续时间更久而不是强度更大为目标。每周2~3天的力量训练，从稍微吃力开始，逐渐增加至比较吃力，有氧运动+力量训练对血脂异常人群特别有帮助。

（3）运动时间T（time）：每次30~60分钟，在运动前后分别进行5~10分钟的热身和放松活动。也可以随时随地利用5~10分钟运动一下，累积时间达30~60分钟。饭后运动一下比看电视或待在电脑前更好，一周中大多数都规律运动比周末集中大量运动更有效。

（4）运动方式T（type）：有氧运动可选择快走、慢跑、快走慢跑交替、骑自行车、有氧健身操、网球、登山等；抗阻运动可选择俯卧撑、仰卧起坐、弹力带等；柔韧性运动可以选择瑜伽、动态拉伸等。  

4、戒烟：建议吸烟者完全戒烟并有效避免吸入二手烟。

5、限制饮酒

成人若饮酒，每日饮用的酒精量，男性不超过25g，相当于啤酒750ml，葡萄酒150ml，50度的白酒50ml；女性不超过15g，相当于啤酒450ml，葡萄酒150ml，50度的白酒30ml。有长期过量饮酒嗜好者应减少饮酒量。

五、药物治疗

在非药物干预的基础上，需要在心血管专科医师的指导下决定是否启动药物治疗。根据ASCVD的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-HDL-C作为次要干预靶点，不同危险人群需要达到的LDL-C和非-HDL-C目标值如下图：

LDL-C基线值较高经标准治疗3个月仍不能达目标值者，应至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

六、治疗过程的监测时间

药物治疗者应在首次服用药物或调整降脂药物后的6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如达目标值，每6~12月复查一次。如未达标，每3个月监测1次。

饮食与非药物治疗者，开始3-6个月应复查血脂水平，血脂达标者仍需每6个月~1年复查，长期达标者可每年复查1次。

七、复查血脂前的注意事项

饮食：建议受检者在检查前三天避免暴饮暴食，不能饮酒，清淡饮食，采血前一天晚8点后开始禁食，可少量饮水。

运动：检查前几天避免剧烈的运动。

用药：采血前一般无需停用日常服用的治疗药物，但应告知医生所用药物的种类与剂量。

参考文献

[1]诸骏仁,高润霖,赵水平,等.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2017,11(01):7-28. 

[2]中华医学会健康管理学分会, 中国营养学会, 中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会, 等. 超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准[J].中华健康管理学杂志,2018,12 (3): 200-207.

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