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员工放弃社保后生大病,医疗费找谁报销?
发布时间:2019-09-04     作者:   来源:劳动法库   分享到:

2012年12月12日,魏文长入职东莞一织布厂工作,担任杂工,双方签订书面的劳动合同,合同期间为2012年12月12日至2014年12月11日。

劳动合同第九条约定,魏文长自愿放弃公司代办参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险手续。

014年7月17日起,魏文长因突发胸背疼痛,经医院住院治疗,诊断为主动脉夹层(StanfordA型)、高血压病(2级极高危组)。根据魏文长提交的医疗费发票,至2014年11月10日止共产生医疗费235030.24元。2014年8月14日魏文长申请劳动仲裁,要求公司报销医疗费25万元。

公司委托司法鉴定中心进行医疗费用审核,审核意见为:魏文长医疗费共计214647.1元,其中社会基本医疗保险统筹基金支付92933.36元,大病医疗保险基金支付52028.24元,住院补充医疗保险基金支付补助金额38516.7元,共计183478.3元;自费部分为31168.8元。

2014年9月26日,仲裁委裁决:公司向魏文长支付医疗费用183478.3元。公司不服仲裁裁决,提起诉讼。

公司认为,根据劳动合同第九条的约定,魏文长自愿放弃公司代办参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险手续,且魏文长已经在老家参保,不能重复享受报销待遇,故公司无需向魏文长支付医疗费用。

魏文长认为,参加社会保险是法律规定的强制性义务,劳动合同第九条的约定无效,在老家也没有参保,相关医疗费用没有进行过报销,公司应向魏文长支付医疗费用。

一审判决:放弃社保的约定违反法律强制性规定,属无效,公司应当支付医疗费。

一审法院认为,本案的争议焦点为:公司是否应向魏文长支付医疗保险的社会保险待遇。

根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条及第七十三条第(二)项规定,用人单位与劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费;劳动者患病依法享受社会保险待遇。劳动合同第九条的约定违反了法律的强制性规定,应属无效。

 对于公司称魏文长在老家参保的主张,因未提交任何证据证明,不予采纳。本案中公司没有依法为魏文长参加社会保险,缴纳社会保险费,致使魏文长的医疗费用无法得到报销,故公司应向魏文长支付因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用。

对于公司应支付的医疗费用数额。司法鉴定意见书中关于自付费用及广东省人民医院住院医疗费社会基本医疗保险基金支付额的鉴定意见,依法予以采纳。但由于金额为2865.9元的东莞市中堂医院医疗费是门诊费用,参照2013年10月1日起实施的《东莞市社会基本医疗保险规定》第十九条、第二十四条的规定,该费用中应由社会基本医疗保险基金支付的金额为(2865.9元-172.85元)×75%=2019.79元。加上广东省人民医院住院医疗费社会基本医疗保险基金应支付的91229.61元,社会基本医疗保险基金支付额应为93249.4元,已经超过《东莞市社会基本医疗保险规定》第二十五条第(三)项规定的最高支付限额50000元,因魏文长从入职至出院时间满1年不足2年,故社会基本医疗保险基金实际支付额应为50000元。

参照2013年10月1日起实施的《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》第九条、第十条第(三)项及第十一条的规定,重大疾病医疗保险的应报金额为(214647.1元-50000元-35000元)=129647.1元,相应地支付额计算为100000元×60%+29647.1元×70%=80752.97元。参照2013年10月1日起实施的《东莞市补充医疗保险办法》,因补充医疗保险是用人单位可选择性参加的医疗保险,故补充医疗保险基金的支付额,公司无需向魏文长支付。

综上,公司实际应向魏文长支付的因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用为130752.97元。

公司称司法鉴定意见书中审核意见的金额高于社保机构的支付标准,应自行承担举证责任,其未为魏文长购买社会保险导致医疗费用无法获得社保机构审核,是其自身过错所致,应承担举证不能的不利后果,对于公司请求原审法院向社保机构核实魏文长医疗费用可报销数额的申请,不予准许。

综上,原审法院判决公司向魏文长支付因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用130752.97元。  

一审宣判后,公司不服,提起上诉。

二审判决:放弃社保约定无效,公司应支付未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用

东莞中院经审理认为:本案二审争议焦点为:公司是否应向魏文长支付医疗费用。

公司主张双方签订的劳动合同第九条约定,魏文长自愿放弃公司代办参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险手续,故,魏文长未购买社保系魏文长自身过错导致,公司无需承担相应医疗费。

本院认为,《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定:“社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。”第七十三条规定:“劳动者在下列情形下,依法享受社会保险待遇:(一)退休;(二)患病、负伤;(三)因工伤残或者患职业病;(四)失业;(五)生育。劳动者死亡后,其遗属依法享受遗属津贴。劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。”

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定:“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”

根据上述法律规定,用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费,双方的约定违反了法律的强制性规定,应属无效。劳动者患病依法享受社会保险待遇,公司没有依法为魏文长参加社会保险,缴纳社会保险费,且公司并未提供证据证明魏文长在老家参保,现魏文长患病的医疗费用无法得到报销,公司应向魏文长支付因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用。原审对此处理正确,本院予以维持。 

综上所述,二审判决如下:驳回上诉,维持原判。

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